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Rischio ischemico ed efficacia di Ticagrelor in relazione al tempo di sospensione degli inibitori P2Y12 nei pazienti con precedente infarto miocardico

Ticagrelor ( Brilique ) ha ridotto gli eventi cardiovascolari maggiori avversi ( MACE ) del 15-16% nei pazienti con precedente infarto del miocardio nello studio PEGASUS-TIMI 54.
Si è ipotizzato che i pazienti che hanno recentemente interrotto l’inibizione di P2Y12, anche anni dopo infarto miocardico, possano essere particolarmente a rischio di MACE e possano trarre particolare beneficio dal continuare o riprendere la terapia.

I pazienti in PEGASUS-TIMI 54 sono stati classificati dal tempo dall'ultimo inibitore di P2Y12 ( giorni: 30 o meno, da meno di 30 a 360, più di 360 ).
Il rischio di MACE e l'efficacia di Ticagrelor sono stati confrontati tra le categorie.

Nel braccio placebo, i pazienti che più recentemente hanno interrotto la terapia con inibitori di P2Y12 avevano un maggior numero di fattori di rischio, ma avevano ancora un più alto rischio di MACE dopo aggiustamento multivariato ( 30 giorni o meno, hazard ratio aggiustato, aHR=1.47, P=0.0051; 30 giorni-1 anno, aHR=1.28, P=0.073 ), rispetto a coloro che hanno interrotto la terapia più di 1 anno prima ( P per trend=0.0097 ).

Il vantaggio di Ticagrelor è dipeso dal tempo dall’ultima dose, con hazard ratio per Ticagrelor ( dosi aggregate ) rispetto al placebo di 0.73, 0.86 e 1.01, rispettivamente, per categoria ( P per trend per l'interazione inferiore 0.001 ).

Il beneficio in quei 30 giorni o meno dalla sospensione è stato simile a prescindere dal tempo dall’infarto miocardico ( inferiore a 2 anni, HR=0.73, vs 2 anni o superiore, HR=0.71 ).

In conclusione, il vantaggio di Ticagrelor per la prevenzione secondaria a lungo termine nei pazienti con precedente infarto miocardico e almeno un fattore di rischio aggiuntivo è apparso più marcato nei pazienti che hanno continuato l’assunzione o hanno ricominciato solo dopo una breve interruzione di inibitori di P2Y12, rispetto ai pazienti che si sono rivelati stabili a più di 2 anni da infarto miocardico e senza terapia con inibitori di P2Y 12 per più di un anno.
L'aumento di sanguinamento con Ticagrelor è stato simile indipendentemente da questo intervallo di tempo.
Ai medici che intendono adottare una strategia di terapia prolungata con inibitori di P2Y12 nei pazienti ad alto rischio, questi dati indicano un maggiore beneficio nella continuazione di tale terapia senza interruzione dopo infarto miocardico, piuttosto che ricominciare tale terapia in pazienti che sono rimasti stabili per un lungo periodo. ( Xagena2016 )

Bonaca MP et al, Eur Heart J 2016; 37: 1133-1142

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